'실손 보장' 진료비만 올린 병원…대법 "위법 아냐"

파이낸셜뉴스

2025.01.20 10:19:29

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보험사, 의사 상대로 손해배상 소송 제기
2심 원고 일부 승소…대법서 파기

서울 서초구 대법원. /사진=뉴시스

[파이낸셜뉴스] 병의원이 실손보험 보장이 되는 진료비를 올리고, 보장 대상이 아닌 항목 비용은 낮추더라도 위법 행위로 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

20일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 이숙연 대법관)는 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

A사는 B씨가 허위 진료비 명세서를 발급해 보험금을 지급하게 했으므로 손해배상 책임이 있다며 소송을 제기했다.

소송은 백내장 수술 보험금 지급을 두고 벌어졌다. 백내장 수술은 수정체 혼탁 부분을 제거한 후 단초점이나 다초점 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 방식으로 진행되는데, 단초점 렌즈 삽입술은 국민건강보험 급여 대상이지만 다초점은 비급여 대상이다.

다초점 렌즈 삽입술의 경우 실손보험 보장 대상에 포함됐다. 그러나 2016년 실손보험 표준약관 개정으로 인해 다초점 렌즈 삽입술에 필요한 검사비는 보장이 되는 반면, 렌즈값은 보장 대상에서 제외됐다.

이에 B씨는 다초점 렌즈 비용을 100만~120만원에서 60만원으로 내리고, 눈 계측검사 비용은 40만~45만원에서 120만원으로 올렸다. 당시 B씨 외에도 여러 안과 의원이 표준약관에 맞춰 이같은 방식으로 가격을 조정한 것으로 알려졌다.

하급심의 판단은 엇갈렸다. 1심은 원고 패소로 판결했지만, 2심은 B씨가 A사에 2억2000여만원을 배상하라고 판결했다.

2심 재판부는 "피고는 피보험자들로 하여금 수술 비용 중 상당 부분을 실손보험으로 보전받기 위해, 보장 대상이 아닌 다초점 렌즈 비용을 공급가보다 적게 받는 대신 보장 대상인 검사 비용을 비정상적으로 부풀렸다고 판단된다"고 했다.

하지만 대법원은 가격 조정으로 인해 A사의 보험금 지급 부담이 늘어나긴 했으나, 비급여 진료비는 당사자 간 합의에 따라 정할 수 있으므로 이를 위법 행위로 볼 수 없다고 판단했다.

대법원은 "국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다"고 설명했다.

그러면서 "표준약관 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경·조정한 것이라도, 이는 환자들에게 일관되게 적용됐다"며 "피보험자들이 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상, 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기는 어렵다"고 부연했다.

jisseo@fnnews.com 서민지 기자

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