저 아래에 올려놓은 건 자막 만드는 사람들의 이해를 돕기 위해서 임시로 드렸던 거고 이게 최종판입니다. 읽어보시면 조금더 이해가 되지 않을까 하네요. 그리고, 의학감수를 한다고는 하지만, 시간이 부족해서 꼼꼼히 보지는 못했었는데, 좀더 수정한 걸 gma횽에게 보냈으니 아마 수정본이 나오면 더 낫지 않을까 합니다. 1. 숨찬 환자에 대한 진단적인 접근 숨찬 원인은 크게 심장의 문제와 폐의 문제로 나눌 수 있습니다. 심부전이 있으면 폐에 물이 차는 폐부종이 생길 수 있고 폐에서 산소/이산화 탄소의 교환이 원활하지 않아서 숨이 차게 됩니다. 의사들은 흔히 “물에 빠졌다”는 표현을 쓰는데, 실제로 물에 빠지면 폐에 물이 들어가서 가스 교환이 일어나지 않아 숨이 차게 됩니다. 드라마에서도 drowning이라는 말이나 pool에서 건져내라는 표현이 사용된 걸 볼 수 있습니다. 이렇게 폐에서 가스교환이 되지 않으면 마치 단거리 달리기를 한 뒤처럼 숨이 찬 느낌을 받게 되는데, 하루 종일 이런 상태로 산다면 얼마나 힘이 들지 상상해 보십시오. 파웰처럼 죽고 싶다는 생각이 들만 하지 않나요? 2. Treadmill과 운동 부하 심전도 Treadmill은 우리가 흔히 알고 있는 러닝 머신을 생각하면 됩니다. 여기서 달리기를 하든 아니면 팔로 운동을 하든 실제로 운동을 하면서 심장에 생기는 변화를 측정하는 검사입니다. 대개 협심증의 진단을 위해서 사용되지만, 실제 운동 능력을 평가하기 위해서 사용될 수도 있습니다. 심장 박동수가 충분히 빨라져야 검사가 제대로 될 수 있어서 심박수 130까지 올리려고 노력하는 것을 볼 수 있습니다. 그런데, 무릎관절이 망가진 경우와 같이 여러 가지 이유로 운동을 못하는 경우가 있는데 이럴 때는 약제를 이용해서 심장에 부하를 줄 수 있습니다. 이러한 검사법도 다양하게 개발되어 있습니다. 3. Informed consent에 대해서 Informed consent란 말 그대로 정보를 듣고 동의하는 것을 말합니다. 이 episode의 주인공은 과거 이러한 절차없이 연구를 해서 논문을 발표했다고 하여 캐머론이 화를 내는 장면이 나오지요. 비단 임상연구에만 해당되는 것은 아니고, 위험이 따르는 검사나 시술 등을 할 때는 항상 이런 절차가 필요합니다. 임상 연구의 과정에서 새로운 검사나 치료법의 유용성을 입증하려고 하는 경우에는 그 검사나 치료가 대상 환자에게 도움이 되지 않거나 심지어는 해가 되는 경우도 있습니다. 이런 상황에 대해서 충분히 설명하고 이에 대해서 이해를 하는 것을 전제로 사람을 대상으로 하는 연구가 이루어져야 하고 1967년에 논문을 낼 때는 그런 과정이 없이 했다는 것이지요. 인간을 대상으로 하는 연구가 보다 엄격한 기준에 의해서 시행될 수 있도록 하는 여러 가지 규정이 제정되어 최근에는 이러한 규정을 어긴 연구는 그 결과가 아무리 대단하다고 할지라도 국제 학술지에 발표될 수 없습니다. 캐머론이 말하는 Tuskegee는 매독에 걸린 399명의 흑인을 40년간 치료없이 관찰하여 매독의 질병경과를 밝힌 유명한 연구입니다. 하지만, 환자들에게 진단을 가르쳐 주지 않았고, 또한 치료를 하지 않는 것에 대해서 동의를 받지 않았지요. 그래서, 캐머론이 파웰의 연구가 그런 것과 같다고 비난하는 겁니다. 4. 1967년의 연구 이 논문은 Massachusetts Medical Journal이라는 곳에 실렸다고 하는데, 이게 아마도 New England Journal of Medicine (NEJM)을 빗대서 표현한 게 아닐까 생각합니다. NEJM은 의학에 관한 학술지 중에서는 세계 최고의 권위를 자랑하는 학술지입니다. 그들의 표현을 빌리면 의학의 역사를 바꾸어 놓을 수 있는 논문이 실리는 곳입니다. 물론 Nature, Science 등의 자연과학 잡지도 유명하지만, NEJM은 기초의학 보다는 임상의학에 초점이 맞춰진 잡지입니다. 연구의 내용을 들어보니 방광 요관 역류를 진단하기 위해서 방사성 동위원소를 사용한 것이라고 합니다. 방법은 이렇습니다. 방사성 동위원소가 들어있는 시약을 소아의 방광에 주입한 뒤에 소변을 보면서 동위원소에서 나오는 방사선을 촬영합니다. 만약 역류가 있다면 요관을 따라서 신장 쪽으로 동위원소가 이동하는 것이 보이겠지요? 이런 검사를 이용해서 방광 요관 역류가 있는 아이를 가려낼 수 있다는 것이 연구의 핵심인 것 같습니다. 다만, 방사성 동위원소를 사용하기 때문에 검사를 하면 방사선에 노출되게 되고 암이 발생하는 원인이 될 수도 있습니다. 하지만, 요관 역류를 제때에 치료하지 못하면 신장에 지속적인 염증이 생겨 결국 신부전에 빠질 수 있습니다. 5. amyloidosis에 대해서 아밀로이드증은 신체 조직에 비정상적인 물질이 축적되는 병을 통칭합니다. 초기에 특수 염색이 없이 현미경으로 침범된 조직을 보면 마치 당분이 축적된 것처럼 보인다고 하여 amyloidosis라고 명명하였습니다. 이 질환군에는 우리가 흔히 들어본 광우병이나 알츠하이머병도 포함됩니다. 신체의 어떤 조직에도 축적될 수 있고 일단 축적이 되면 그 장기의 기능을 떨어트리게 되는데, 축적되는 물질에 따라서 문제를 일으키는 장기가 다를 수 있고, 같은 type안에서도 차이를 보일 수 있습니다. 병을 진단하기 위해서는 침범된 장기의 조직검사가 필요한데, 일반적인 현미경 검사로는 알기가 어렵고 드라마에서 나온 것처럼 Congo red 라는 시약으로 염색한 뒤에 편광 현미경으로 보면 소위 “Apple Green” 색의 편광을 볼 수가 있습니다. 최근에는 전자현미경 검사가 많이 이용되고 있습니다. 하우스는 십대 소녀의 빨간 색 thong을 보고 Conge red 염색에 대해 영감을 얻은 것 같습니다. 축적되는 물질에 따라서 다양하게 분류를 할 수 있는데 primary amyloidosis를 AL amyloidosis라고 하고 그 외에 familial type, AA type 등으로 나눕니다. AA type은 만성 염증성 질환 (결핵, 염증성 장질환, 만성 골수염, 기관지 확장증 등)에서 축적되는 amyloid A (AA)에 의한 것입니다. AA type의 치료는 원인이 되는 만성 염증을 해소하는 것 이외에 별다른 효과를 보고 있는 치료가 없습니다. 가장 중요한 사망원인이 심부전이라서 심장에 이상이 발견된 환자의 평균 생존기간이 6개월도 안되는 것으로 알려져 있습니다. 어떻게 보면 암보다도 더 치명적인 질환이라고 할 수 있겠죠? 잘 이해가 안가는 건 AA인지 AL인지 아니면 다른 type인지 알려면 추가적인 특수 검사가 필요한데 체이스는 척보고 아네요. 게다가 만성 염증성 질환을 앓았다는 과거 병력도 없는데요. 이 질환은 비교적 드문 병이기는 하지만, 의심을 갖고 조직검사를 들여다 보면 역시 비교적 쉽게 진단할 수 있습니다. 폐조직검사를 해서 몰랐던 건 폐를 침범하는 게 흔한 건 아니라서 이해할 수 있지만, 신기능 이상이 있는 환자의 감별에는 이 병이 포함되는데 신장 조직검사를 하지 않은 점이나, 특히 윌슨은 종양전문의면서 이 병을 의심하지 못했다는게 아쉽군요.