"실손 본인부담 확 올린다" 실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…

나남뉴스

2025.01.09 15:00:06

조회 5618 추천 8 댓글 14

실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…실손 본인부담 확 올린다[연합뉴스]

앞으로 불필요하게 이뤄지는 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 본인이 90% 이상 부담하게 한다.

연합뉴스 보도에 따르면 과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목의 경우 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못할 수 있다.

불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

과잉우려 비급여 '관리급여'로 전환…본인부담 90∼95%

실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…실손 본인부담 확 올린다[연합뉴스]

정부는 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.

우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다.

관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 의미다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.

아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다.

정부 관계자는 "관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 그 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것"이라고 설명했다.

실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…실손 본인부담 확 올린다[연합뉴스]

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다.

예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다는 뜻이다.

이때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.

의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다. 일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다.

비급여 항목의 가격뿐만 아니라 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 소상히 공개한다.

이러한 정보는 새롭게 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 게재돼 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다.

비급여 진료 시 가격, 처방 사유, 대체할 수 있는 치료법 등을 설명한 후 의무적으로 동의서를 받아 환자의 선택권을 강화하는 방안도 마련하기로 했다.

5세대 실손은 '중증 중심'…"비중증·비급여는 보장하지 않게"

실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…실손 본인부담 확 올린다[연합뉴스]

이날 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다.

현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다.

일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다.

외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다.

기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것을 생각하면 대폭 인상되는 셈이다.

단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

이와 함께 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다.

비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다.

5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.

비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5천만원에서 1천만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향할 방침이다.

이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하겠다는 얘기다.

정부는 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.

▶ "실손 본인부담 확 올린다" 실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…▶ "100만원 지원" 신혼부부 전세자금 대출이자 신청하세요... 어디?▶ "할인률 5%p 올려요" 중기부, 설 맞아 디지털 온누리상품권 할인 확대 ▶ "숙박쿠폰 100만장" 설연휴 고속도로 통행료 '0'... 설 민생대책은?▶ "상반기 대학생 학자금 대출이자 지원 신청자 모집, 신청방법은?"

고정닉 0

원본 첨부파일 4본문 이미지 다운로드

전체 댓글 0개

등록순 최신순 답글순

본문 보기

타인의 권리를 침해하거나 명예를 훼손하는 댓글은 운영원칙 및 관련 법률에 제재를 받을 수 있습니다.
Shift+Enter 키를 동시에 누르면 줄바꿈이 됩니다.

갤러리 리스트
번호	제목	글쓴이	작성일	조회	추천
설문	취미 부자여서 결혼 못 할 것 같은 스타는?	운영자	26/01/19	-	-
16678	"서울만 바라본다면 바보" 전문가가 내놓은 무시무시한 '2026 부동산 전망' 분석	나남뉴스	22:05	2	0
16677	"눈물로 포기합니다" 작년 가장 뜨거웠던 경기도 '이 아파트' 84㎡ 무순위 줍줍	나남뉴스	01.19	12	0
16676	"과천이랑 맞먹는데 아무도 몰라요" 강남까지 20분 걸리는 '이 지역' 전망 분석	나남뉴스	01.19	10	0
16675	"준강남이 찐강남 넘어섰다" 무섭도록 오르는 경기도 '이 지역' 아파트 전망 [2]	나남뉴스	01.19	425	0
16674	"일단 계약금이 천만원이잖아요" 귀한 서울 신축인데 가성비 분양가 '이 아파트'	나남뉴스	01.19	39	0
16673	"과천, 판교는 한물갔죠" 5주 연속 전국 1위 집값 상승률 찍은 '이 지역' 전망	나남뉴스	01.18	42	0
16672	"제2의 엔비디아는 이거죠" 향후 10년 이상 글로벌 자본 집결하는 '이 종목' [6]	나남뉴스	01.18	1049	0
16671	"일주일만에 20% 올랐다니까요" 증권가도 놀란 개인투자자의 선택 '이 종목' 전망	나남뉴스	01.18	70	0
16670	"은퇴거지는 될 수 없지" 직장인 뭉칫돈 싸들고 우르르 몰려든 '이 종목' 전망	나남뉴스	01.18	35	0
16669	"일회용품 10개 중 6개는 다시 돌아왔다" 제주, 보증금제 계속 간다 [10]	나남뉴스	01.17	1612	1
16668	"술 마시면 따뜻해진다?…" 한랭질환 부르는 위험한 착각	나남뉴스	01.17	33	0
16667	"오픈AI, 미국서 챗GPT에 광고 도입…" 무료·저가요금제에 적용	나남뉴스	01.17	37	0
16666	"'오천피' 향한 거침없는 질주에 증시 대기자금도 급증"	나남뉴스	01.17	35	0
16665	"돌봄가치 재평가해야" 필리핀 가사도우미 임금, 韓평균의 절반…	나남뉴스	01.17	37	0
16664	"작년 나라가 세입자에 대신 돌려준 전세금 '뚝'…" 사상 첫 감소	나남뉴스	01.17	25	0
16663	"학력·재력 속여 결혼한 사기꾼…" 부부니까 처벌 안 된다고? 결말은	나남뉴스	01.17	35	0
16662	"전세계 금수저들, 향후 10년간 6천조원대 부동산 상속받는다"	나남뉴스	01.17	39	0
16661	"자기 부모님 노후준비 하셨지? 확실하지?"…결혼 필수질문 됐다	나남뉴스	01.17	62	0
16660	"美대법, 오는 20일 판결선고일로 예고…" 관세 결론 나올지 주목	나남뉴스	01.17	54	0
16659	"길음뉴타운은 이제 마용성급" 달동네 오명 뒤집고 17억원 찍은 '이 아파트'	나남뉴스	01.17	42	0
16658	"2억 할인해도 안 팔려" 서울에서 제일 잘나가는 대단지 '이 아파트' 공실률 전망	나남뉴스	01.17	37	1
16657	"집 작아도 강남 살래요" 한 달만에 2억 오른 10평대 소형 '이 아파트' 전망	나남뉴스	01.17	87	0
16656	"월 350만원 받는다는데" 서울 수도권 노년층은 외면한 '이 제도' 전망 분석	나남뉴스	01.17	34	0
16655	"SK 보너스 때문이라니까요" 반도체 호황에 불똥 튄 '이 지역' 집값 전망 [1]	나남뉴스	01.16	152	0
16654	"1주택자도 세금폭탄 맞는다" 심상치 않은 정부의 '부동산 세금' 발언 전망 [105]	나남뉴스	01.16	3535	23
16653	"드디어 우리 차롄가" 공실 폭탄이라더니 거래량 1위 찍은 '이 부동산' 전망	나남뉴스	01.16	70	0
16652	"폭등은 예정된 수순이죠" 집값 오르니까 반등 기지개 '이 종목' 전망 분석	나남뉴스	01.16	58	0
16651	"딥페이크 만들지마" 머스크 아이 낳은 인플루언서, 그록에 소송 [22]	나남뉴스	01.16	3965	0
16650	"여성 39%, 불법촬영에 두려움 느껴"…24%는 "성적폭력 두려움"	나남뉴스	01.16	93	0
16649	"북한 가공식품 수입조건 완화…" 제출서류 줄이되 정밀검사로 보완 [65]	나남뉴스	01.16	1305	4
16648	"외국 동전은 국내서 무용지물?…" 은행원도 헷갈리는 환전법	나남뉴스	01.16	65	0
16647	"정당방위" 경찰, 강도에게 역고소당한 나나 '불송치' 결정… [1]	나남뉴스	01.16	90	0
16646	"내수 개선·반도체 호조" 정부, 석 달째 '경기 회복' 진단…	나남뉴스	01.16	36	0
16645	"환율, '베선트 효과' 하루 만에 상승…" 다시 1,470원대	나남뉴스	01.16	65	1
16644	"팀의 뿌리와 내면에 집중" BTS, 정규 5집 제목은 '아리랑'…	나남뉴스	01.16	48	0
16643	"3월 노란봉투법 시행 앞두고…" 정부·재계 21일 비공개 회동	나남뉴스	01.16	148	0
16642	"'尹 내란 첫 결론' 체포방해 오늘 1심 선고…" TV 생중계	나남뉴스	01.16	36	0
16641	"여기서 더 간다고?"사상 첫 4800 찍은 코스피…'오천피' 진짜 올까	나남뉴스	01.16	49	0
16640	"수능 만점자가 집값을 바꿨다?" 1년 만에 7억 뛴 서울 '이 동네' 전망	나남뉴스	01.16	71	0
16639	"메이저 코인만 했어요" 거래소에서 공개한 실제 1043% 수익률 '이 코인' 전망	나남뉴스	01.15	74	0
16638	"내 딸한테도 사라고 했다" 여의도까지 10분거리 대형 호재 서울 '이 동네' 전망	나남뉴스	01.15	77	1
16637	"당신이라면 안 사겠어요?" 4억에 나온 신축 '이 아파트' 경쟁률 1800대1 전망	나남뉴스	01.15	71	0
16636	"왜 우리만 안 팔려" 4억짜리 서울 신축인데 미분양 터진 '이 아파트' 전망 분석	나남뉴스	01.15	82	0
16635	"환율 급락에 이때다 '달러 사재기'…" 당국 개입 뒤 환전 급증 [27]	나남뉴스	01.15	2159	6
16634	"반도체에서 피지컬로 옮아간 AI…" 개인, 휴머노이드 ETF에 뭉칫돈 [2]	나남뉴스	01.15	1071	0
16633	"포장지 없이도 확인" 오늘부터 계란 껍데기에 '품질등급 표시'…	나남뉴스	01.15	57	0
16632	"월 5만5천원에 버스 무제한 이용" 제주 'K-패스 정액제' 도입…	나남뉴스	01.15	56	0
16631	"코로나로 드러난 '독박육아' 현실…" 엄마 경제활동만 2%p 감소	나남뉴스	01.15	65	0
16630	"식후 혈당 급상승, 알츠하이머병 위험 70% 높일 수 있어"	나남뉴스	01.15	62	0
16629	"머스크, 테슬라 FSD 판매 중단…월 구독제로만 제공"	나남뉴스	01.15	65	0